O caput do art. 30, da Lei n. 9.656, de 03/0698, assegura ao
empregado demitido sem justa causa, que contribuiu para o plano de saúde
empresarial, o direito de manter o referido plano, nas mesmas condições
de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato
de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral.
Já se o empregado não pagou pelo plano de saúde empresarial que lhe
foi oferecido pelo empregador, não tem direito à permanência no plano
após o seu desligamento.
O parágrafo 6º, do art.30, da Lei n. 9.656/98 prescreve que, nos
planos coletivos custeados integralmente pelo empregador, não configura
contribuição (pagamento da mensalidade), a coparticipação do consumidor,
única e exclusivamente, em procedimentos, como fator de moderação na
utilização dos serviços de assistência médica ou hospitalar.
Isso quer dizer que “coparticipação” não se confunde com
“contribuição” para efeito de o empregado se valer do direito previsto
no caput do art. 30, da Lei n.º 9.656/98, porque o parágrafo 6º, do
referido dispositivo legal estabelece que contribuição é a parte
efetivamente paga pelo empregado no valor da mensalidade do plano, e
co-participação é a parte paga pelo empregado referente aos
procedimentos na utilização dos serviços de assistência médica e/ou
hospitalar, como medida inibitória da utilização indevida e
indiscriminada dos segurados e dos credenciados.
A contratação de coparticipação diminui o custo do seguro, porque
torna os consumidores mais parcimoniosos no uso das coberturas, razão
pela qual é considerada como fator de moderação.
Já se a empregadora
oferece ao empregado a possibilidade de um upgrade no plano de saúde em
relação àquele que é oferecido a todos os empregados, mediante pagamento
de uma parte da mensalidade do plano superior, o desfazimento do
vínculo empregatício faculta ao trabalhador o direito de manter-se no
plano, desde que pague integralmente as prestações.
O pagamento efetuado pelo empregado, quando faz opção por um plano de
nível superior, enquadra-se como contribuição e não como
“coparticipação”. Isto porque o pagamento feito pelo empregado para ter
direito a um plano de nível superior de coberturas não se destina a
inibir a utilização das coberturas oferecidas pelo plano, mas sim a
possibilitar que ele tenha coberturas mais amplas e acesso aos melhores
hospitais; logo, não se trata de fator de moderação de uso do plano.
Corroborando esse entendimento está a Súmula Normativa nº 08, de
27.06.2005, da Agência Nacional de Saúde Suplementar: “Não se
caracteriza como fator de moderação, previsto no § 6º, do art. 30, da
Lei 9.656, de 1998, o pagamento fixo mensal realizado pelo consumidor,
adicionalmente ao plano disponibilizado decorrente de vínculo
empregatício e sem a sua participação, com a finalidade de acessar rede
assistencial diferenciada, atendimento hospitalar em acomodação
individual ou livre escolha de prestadores, entre outros”.
Esse entendimento foi mantido pela Resolução nº 279 da DC/ANSS de
24.11.2011 (que entrou em vigor em fevereiro de 2012), que deu nova
regulamentação aos arts. 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998,
que tratam do direito de manutenção da condição de beneficiário para
ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa e aposentados que
contribuíram para o plano privado de assistência à saúde oferecido pelo
empregador em decorrência de vínculo empregatício.
Para efeitos da Resolução n. 279, de 24.11.2011, considera-se
contribuição “qualquer valor pago pelo empregado, inclusive com desconto
em folha de pagamento, para custear parte ou a integralidade da
contraprestação pecuniária de seu plano privado de assistência à saúde
oferecida pelo empregador em decorrência de vínculo empregatício, à
exceção dos valores relacionados aos dependentes e agregados e à
co-participação ou franquia paga única e exclusivamente em
procedimentos, como fator de moderação, na utilização dos serviços de
assistência médica ou odontológica”.
Dessa forma, não há dúvida de que a diferença paga pelo empregado que
opta por um plano de saúde superior (upgrade) é considerada
contribuição para fins dos direitos previstos nos arts. 30 e 31 da Lei
n. 9.656/98, conforme entendimento constante da Súmula Normativa nº 08
da ANS.
Já a contribuição paga pelo empregado somente para os dependentes e
agregados não é considerada para fins de aquisição do direito previsto
nos arts. 30 e 31 da Lei nº 9.656/98.
Fonte: Última Instância, por Aparecida Tokumi Hashimoto em 09.06.2014. Aparecida Tokumi Hashimoto é advogada sócia do escritório Granadeiro Guimarães Advogados.
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