Diante do grande número de suspensão pela Agência nacional de Saúde
Suplementar (ANS), as empresas que detêm contrato com os planos
impedidos só conseguem incluir novos funcionários no mesmo convênio
mediante a impetração de Mandado de Segurança, que por ser ação judicial
que visa resguardar direito líquido e certo, por autoridade pública ou
no exercício de atribuições do poder público, em geral tem liminar
expedida no prazo de dois a três dias.
Advogados ouvidos pelo DCI
esclarecem que a Agência não pode invalidar o contrato que já estava
formado entre a empresa e o plano de saúde. No entanto nenhum novo
beneficiário pode ser incluído no plano, sejam os recém-contratados ou
dependentes e agregados dos já titulares do plano empresarial.
Diante
desse cenário a empresa tem como opções: contratar outro plano da mesma
operadora ou de outras operadoras ou assegurar na Justiça o direito de
incluir novos beneficiários em seus convênios já suspensos, dizem os
especialistas, Mauro Scheer Luís, do Scheer Advogados & Associados e
Sergio Parra, da Consultoria & Advocacia Parra.
Segundo Scheer,
outra possibilidade seria a empresa solicitar um ressarcimento junto a
operadora, caso precise contratar outro convênio da mesma operadora.
De
acordo com o 9º Ciclo de Monitoramento dos Planos de Saúde da ANS,
divulgado em maio deste ano, 36 operadoras tiveram 161 planos suspensos.
São 132 novas suspensões, além de 29 planos que já estavam proibidos de
ser comercializados.
Entre as operadoras, 26 permaneceram
impedidas de negociar seus produtos e 10 novas empresas entraram na
lista - oito delas tiveram os planos suspensos pela primeira vez. As interrupções preventivas e reativações de planos são divulgadas a cada três meses pela agência reguladora.
Scheer
explica que a suspensão de comercialização ocorre principalmente pelo
não atendimento aos prazos para marcação de consultas, exames e
cirurgias, e também por negativa indevida de cobertura a procedimentos
médico-hospitalares.
Para a ANS, o monitoramento representa um aumento significativo das soluções de reclamações que chegaram à agência. Os dados mostram que 86% das contestações foram resolvidas a partir da negociação direta com as operadoras.
Todavia
os especialistas comentam que muitos planos tentam burlar a restrição
imposta pela Agência criando novos planos. "As operadoras têm duplicado
seus produtos [planos]. Quando a ANS suspende um, a operadora de saúde
cria outro plano idêntico com outro nome" comenta Parra.
Atentos
ao recurso utilizado pelas operadoras, a ANS tem adotado a multa como
medida para evitar a comercialização de planos similares aos planos
suspensos. "A multa prevista pela Agência Nacional de Saúde, caso a
operadora continue comercializando o plano suspenso, a multa será de R$
250 mil por infração", comenta Scheer.
Motivação
Em nota, a
ANS esclareceu que, partindo do pressuposto de que o plano suspenso não
está atendendo adequada e oportunamente aos seus consumidores já
inscritos, entende-se que o convênio igualmente não conseguirá prover as
necessidades de saúde suplementar do funcionário recém-contratado pela
empresa. "Neste caso, enquanto a operadora não demonstrar à ANS que
melhorou seu atendimento naquele plano, caberá à empresa contratante
adotar outras medidas para garantir a saúde desse novo empregado" afirma
a ANS, em nota enviada ao DCI.
Nas ações envolvendo suspensão de
comercialização de planos de saúde, a ANS obteve do Tribunal Regional
Federal da 2ª Região (TRF-2), no Rio de Janeiro, em abril deste ano, a
cassação da liminar que favorecia a União Nacional das Instituições de
Autogestão em Saúde (Unidas) e impedia a aplicação das suspensões de
comercialização de planos de saúde, em sua totalidade, a operadora de
autogestão.
São definidas como autogestões as pessoas jurídicas
privadas que operam planos de saúde direcionados a um grupo específico
de beneficiários, como associados de uma determinada categoria
profissional, por exemplo.
Na prática, a liminar que havia sido
obtida pela Unidas permitia que as operadoras de autogestão continuassem
incluindo novos membros do grupo no plano de saúde, mesmo que este
tivesse a comercialização suspensa pelo programa de Monitoramento da
Garantia de Atendimento.
Fonte: Roberto Dumke Fabiana Barreto Nunes | Revista Cobertura
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